Invullen gegevens van de cliënt

* = verplicht

Betreffende:
Client id:
Cliënt naam:	*	Elcare telefoon: 030-6050197
Straat:		Elcare Fax: 030-6056616
Postcode:		E-mail: clienten@elcare.nl
Woonplaats:
Telefoon:	*
E-mail:

Aard van zorg:

PGB-nummer:
Omvang:	uur per week
Frequentie:	keren per week
Start datum:
Tussentijdse evaluatie:
Beeindiging:

Planning
Vul hier in het juiste dag de tijd in wanneer u onze diensten verwacht.

Bijvoorbeeld: 10:00 - 11:00, voor hulp tussen 10 en 11 uur 's ochtends

	's ochtends	's middags	's avonds
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag

Niveau van zorgverlening:

Contactpersoon:

Telefoon:

Overleg met derden

Ten behoeve van de hulpverlening is overleg met de volgende instantie(s) / personen noodzakelijk:

Naam:

Telefoon:

Zie de algemene voorwaarden van Elcare.

Opmerkingen:

Terug naar hoofdpagina

Algemene Voorwaarden Elcare

Uitvoering:

1. Elcare verwerkt de aanvragen in de administratie, zorgverleners kiezen hier hun zorgopdrachten uit.
2. Of ook daadwerkelijk zorg verkregen wordt hangt af van beschikbaarheid van zorgverleners.
3. De zorgverlener neemt contact op met zorgvrager. Beiden ondertekenen het zorgcontract alvorens met de zorgverlening wordt gestart.
4. De zorgverlener is geheel verantwoordelijk voor de zorg die hij/zij verleent.
5. Elcare is niet aansprakelijk voor de fouten van de zorgverleners.
6. Zorgvrager betaalt eenmalig 50 euro bemiddelingskosten, excl. btw.

Annulering:

1. Annulering van het zorgcontract door de zorgvrager dient schriftelijk voor de tussenevaluatiedatum te geschieden. Het zorgcontract loopt dan aan het eind van de maand af.
2. Alleen met goedvinden van de zorgverlener kan de zorgverlening eerder gestopt worden.
3. De zorgverlener heeft een opzegtermijn van één maand.

Betaling:

1. De betalingstermijn van facturen bedraagt 14 dagen.
2. Bij gebreke van tijdige betaling, nadat een betalingsherinnering is verzonden, komen alle buitenrechtelijke incassokosten, rente en gerechtelijke kosten voor rekening van de klant.

Terug

Webmaster: webmaster@elcare.nl